一、城乡居民基本医疗保险待遇项目

城乡居民基本医疗保险参保人员，在协议医疗机构就医，确因病情需要的以下医疗待遇项目纳入城乡居民基本医疗保险支付范围：

 （一）门诊医疗待遇，包括：普通门诊、慢性病门诊、特殊病门诊；

（二）住院医疗待遇；

（三）住院分娩医疗待遇；

（四）大病保险医疗待遇。

二、城乡居民基本医疗保险待遇标准

（一）门诊医疗待遇

1、慢性病门诊。城乡居民基本医疗保险参保人员患规定的门诊慢性病病种发生的医疗费用纳入医保基金支付，纳入医保基金支付的门诊慢性病病种、支付项目、支付比例和支付限额见《城乡居民基本医疗保险门诊慢性病病种、支付项目、支付比例和支付限额表》。慢性病门诊医疗费纳入年度最高支付限额累计。

2、特殊病门诊。城乡居民基本医疗保险参保人员患规定的门诊特殊病病种发生的医疗费用纳入医保基金支付，纳入医保基金支付的门诊特殊病病种、支付项目、支付比例和支付限额见《城乡居民基本医疗保险门诊特殊病病种、支付项目和支付比例表》。特殊病门诊纳入年度最高支付限额累计。在一个自然年度内医保基金支付特殊病门诊的起付标准单独计算（每年只计算一次）。

（二）住院医疗待遇

城乡居民基本医疗保险参保人员在协议医疗机构发生的符合城乡居民基本医疗保险基金支付范围的住院医疗费用，按医疗机构的级别或类别分别设起付标准、支付比例和年度支付限额。

1、参保人员在各级协议医疗机构住院的起付标准、支付比例见《城乡居民基本医疗保险住院起付标准和支付比例表》；一个自然年度内多次住院的，每次住院均按起付标准执行，不累计计算。

2、城乡居民基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额为6万元。一个自然年度内统筹基金最高支付限额按普通门诊、慢性病门诊、特殊病门诊报销医疗费和住院报销医疗费合并累计计算。

3、城乡居民基本医疗保险用药范围、诊疗项目、服务设施标准和医用耗材按照《云南省人力资源和社会保障厅 云南省卫生和计划生育委员会关于统一城乡居民基本医疗保险用药、诊疗项目和医用耗材支付范围的通知》（云人社发[2016]372号）的规定执行。

4、参保人员住院医疗待遇与分级诊疗挂钩。在本省各州、市三级医疗机构住院的患者，符合按分级诊疗转诊转院的住院医疗费报销比例为60%，不符合分级诊疗转诊转院的住院医疗费报销比例为50%；在省级三级医院发生的住院医疗费，符合转诊转院的住院报销比例为60%，不符合转诊转院的住院报销比例为40%；在省外定点医疗机构发生的住院医疗费，符合转诊转院的住院报销比例为50%，不符合转诊转院的住院报销比例为40%。

（三）住院分娩医疗待遇

符合计划生育政策规定的城乡居民基本医疗保险参保人员，在统筹区域内的一、二级协议医疗机构住院分娩发生的医疗费用实行“包干支付”，三级协议医疗机构住院分娩实行“定额支付”，支付标准详见下表。

1、支付标准

2、在一、二级医疗机构住院分娩：医保中心与协议医疗机构按照“包干支付”的方式进行结算，支付标准即医疗机构住院分娩包干价，协议医疗机构不得变相分解将费用转嫁给患者承担。

3、在三级医疗机构住院分娩：医保中心与协议医疗机构按照“定额支付”的方式进行结算，顺产、难产定额支付2000元/例，剖宫产定额支付3000元/例。

 4、异地住院分娩：不能在医疗机构即时结算的患者，全额自费后回参保地医保经办机构报销，经办机构要核实患者住院分娩方式及所在医疗机构级别，按上述（二）、（三）条办理。

三、大病保险待遇

城乡居民基本医疗保险参保人员，同时享受城乡居民大病保险相关待遇。大病保险相关待遇按曲政办发[2013]24号文件有关规定执行，起付标准统一执行10000元。

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